5/23(土)開催 薬学部 公開講座動画配信 予約フォーム 入力画面

5/23(土)開催 東邦大学薬学部 第79回公開講座「未病と漢方」動画配信申込フォーム
【動画配信期間】6月9日(火)〜7月5日(日)(予定)

個人情報については、「東邦大学の個人情報の取り扱いについて」(https://www.toho-u.ac.jp/univ/effort.html)に基づいて取り扱います。
ご入力いただいた氏名その他個人情報は、本イベントを運営するために利用させていただきます。それ以外の用途には一切使用いたしません。
個人情報の保護には細心の注意を払い、厳重に管理いたします。
は必須入力の項目です。

氏名
(例:東邦太郎)
氏名カナ
(例:トウホウタロウ)
性別
男性   女性   その他  
電話
- -
半角数字で入力してください。
(連絡の取れる電話番号をご記入ください。) 
メールアドレス
(動画視聴情報メールをお送りします。)


メールアドレス確認用
参加者情報
薬剤師  
大学研究者  
大学生  
一般  
その他     
本公開講座を知ったきっかけ(複数選択可)
ポスター掲示  
新聞折込  
知人からの情報  
大学教員からの情報  
メール配信  
その他     


ページトップへ