利用申込予約フォーム<学生は対象外> 入力画面

セルフトレーニングスペース或いは、模擬診察室1-3の受付となります。
予約は使用希望日の3日前までとなっております。
それ以降は直接電話でお問い合わせください。(平日9〜17時)
TEL:03-3762-4151 内線2379(シミュレーション・ラボ) 内線2707 (医学教育センター)

必要事項に入力し、送信してください。
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申込者情報

利用希望代表者お名前
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日時・目的・機器

利用希望日

予約状況も参考に
利用時間
(例:10時〜14時半)
利用目的
利用希望機器
(個数も明記してください)

利用人数

利用人数
学外利用者の有無
無   有  
学外の人数
(学外利用者が有の場合、入力してください)

その他

伝達事項
(全角3,000文字まで)


送信は完了しても、受付のみで予約確定にはなりません。
管理人からの利用可否メールをお待ちください。



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