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（例：トウホウタロウ）

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（例：東邦花子）

相談者１ お名前（フリガナ）

（例：トウホウハナコ）

相談者１ 生年月日

年 月 日 （半角数字）

相談者１ 年齢

相談者１ 性別

男性   女性

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（例：東邦一郎）

相談者２ お名前（フリガナ）

（例：トウホウイチロウ）

相談者２ 生年月日

年 月 日 （半角数字）

相談者２ 年齢

相談者２ 性別

男性   女性

診療情報提供書（紹介状）※

有   無   ※カウンセリング当日までに、郵送をお願いする場合もございます。

検査データ等の資料※

有   無

（１）ご相談の目的

（２）ご相談の内容※ 今までの経緯、ご相談内容に関係するご家族についてなど

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（４）希望時期※

2週間以内   1ヶ月以内   特になし