病児保育室予約フォーム 入力画面
病児保育室の予約申込内容を入力し、送信してください。
※
は必須入力です。
保護者情報
勤務先
※
東邦大学
大森病院
佐倉病院
大橋病院
羽田空港クリニック
所属部署名
※
（例： 1号館2階 皮膚科 看護師）
職種
※
教員
医師
看護師
薬剤師
検査技師
栄養部
看護助手
事務職
その他
利用希望日
※
（半角）
月
日
メールアドレス
※
※携帯のアドレスでドメイン指定をされている方は、
byouji-himawari@med.toho-u.ac.jp
を受信可能にして下さい
メールアドレス確認用
児童 基本情報
お子さんの氏名
※
年齢
※
（半角）
歳
ヶ月
病状について
病名
※
未受診の場合はいつ受診予定か記載してください。
検査施行
※
（発症から半日以降を推奨）
未
インフルエンザ
COVID
RS
ヒトメタニューモ
アデノ
溶連菌
その他
園での流行
※
無し
インフルエンザA
インフルエンザB
COVID
RS
ヒトメタニューモ
アデノ
溶連菌
その他
病状
発症日
※
（半角）
月
日
以下の項目の当てはまるものすべてにチェックしてください。
発熱
※
経過中発熱がない場合は「無し」、ある場合は直近の熱を入力し、必要があればフリーコメントに熱の経過や、最高の熱などをご記入ください
℃
咳
※
なし
乾いた咳
湿った咳
咳き込みあり
呼吸
※
正常
ヒュー音あり
息苦しい
早い
嘔吐の有無と回数
※
（「無し」の場合は「0」を入力してください）
一日
回
下痢の有無と回数
※
（「無し」の場合は「0」を入力してください）
一日
回
下痢の性状（下痢が「有」の場合は選択してください）
軟便
泥状便
水様便
発疹
※
無
有
全身状態
※
良好
やや不良
不良
水分摂取
※
良好
やや少ない
不良
食事摂取
※
良好
やや少ない
不良
児童について
隔離
※
不要
要
現時点で判定保留
食事
※
常食
全粥
離乳前期
離乳中期
離乳後期
アレルギー食
※
不要
要
アレルギー食の利用登録時からの変更有無
※
アレルギー食が「要」の場合は、利用登録時からの変更の有無を必ず選択してください。
無
有
フリーコメント欄
発熱の経過、要隔離の理由、アレルギーの詳細、その他
送り迎えについて
登園時間
※
（半角）
登園は8時15分から可能です。（入力例：午前8時15分の場合、「0815」）
頃
お迎え時間
※
（半角）
お迎えは17時30分までにお願いいたします。（入力例：午後5時30分の場合、「1730」）
頃
お迎えに来る方の名前
※
お迎えに来る方と児童の続柄
※
今回の予約に関する緊急連絡先
※
